Tabla 1: Monitorización Vancomicina en insuficiencia renal

Es importante administrar dosis de carga de 20 mg/Kg para alcanzar el estado estacionario e individualizar posteriormente en función de los niveles plasmáticos, obteniendo el primer nivel antes de la 2 ó 3ª dosis:

- Aclaramiento 50-25 ml/h

Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 24h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.

- Aclaramiento 25-10 ml/h

Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 48h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.

- Aclaramiento < 10 ml/h (Hemodiálisis):

• Dosis de carga 20 mg/Kg y extraer nivel antes de la siguiente sesión de hemodiálisis para estimar dosis a administrar al final de la misma. Si no se van a monitorizar niveles hasta la 3ª sesión y se utiliza un filtro de alta permeabilidad, debe administrarse una dosis de 500mg de vancomicina al final de la 2ª sesión.
• En los pacientes en situación de sepsis grave o shock séptico deben realizarse niveles antes de la 2ª dosis (48h).

Tabla 2: Dosificación aminoglucósidos

Dosificación convencional

Valle: antes de la dosis

Pico: 30 min tras finalizar la infusión

Dosificación ampliación de intervalo

Valle: 6 horas post-infusión

Pico: 30 min tras finalizar la infusión

Hemodiálisis

Extraer 3 muestras: 30 min post-infusión, 3 horas después de finalizar la diálisis y 24 horas antes de la siguiente diálisis.

La dosis se puede administrar antes o después de la diálisis (tras extraer el nivel a las 3h de haber finalizado la misma).

Es necesario individualizar en cada caso.

Tabla 3: Situaciones donde se indica la monitorización de niveles de voriconazol

1. Solicitar en todos los pacientes que reciban voriconazol como tratamiento empírico o dirigido de AI, a partir del 4º día.

2. En todos aquellos pacientes con niveles iniciales menores de 1 mg/L, tras realizar el ajuste de la dosis que sea necesario.

3. En caso de sospecha de AI refractaria:

1. Falta de respuesta: persistencia de fiebre y no reducción del número o tamaño de las lesiones o reducción no significativa -50%
2. Progresión (empeoramiento clínico y progresión radiológica o diseminación a otras localizaciones).

4. Cambio de tratamiento a vía oral

5. Tratamiento concomitante con otros fármacos con potenciales interacciones

6. En caso de sospecha efectos adversos (sobre SNC o hepáticos)

Tabla 4: Ajuste posología voriconazol en función niveles farmacocinéticos:

Dirigir el tratamiento de la AI con voriconazol mediante la monitorización de niveles plasmáticos se relaciona con mayor tasa de respuesta completa o parcial.

Objetivo y rango terapéutico de voriconazol

1mg/L - 5,5 mg/L:

Concentraciones menores de 1 mg/L

Conllevarían un aumento de dosis y una nueva monitorización, ya que se han relacionado con fracaso terapéutico reversible al aumentar la dosis hasta alcanzar niveles terapéuticos.

Las concentraciones superiores a 5,5 mg/L

Conllevarían una reducción de la dosis, ya que estas concentraciones se han relacionado con mayor toxicidad en SNC y hepática sin beneficio clínico documentado.