Exacerbaciones de la EPOC.
AUTORES: Francisco Ortega Ruiz (Coordinador)1, José Manuel Varela Aguilar2, Elisa Cordero Matías3, Verónica González3.
UNIDADES CLÍNICAS: 1UMQUER, 2UCAMI y 3UCEIMP.
1. Criterios diagnósticos.
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Definición. Las agudizaciones de la EPOC (A-EPOC) son eventos en el curso natural de la enfermedad caracterizados por un cambio en los síntomas del paciente: aumento de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloración del esputo, o cualquier combinación de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursan en forma de episodios agudos y obligan al paciente a un cambio en su tratamiento habitual. |
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SÍNTOMAS |
CLASIFICACIÓN |
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• Aumento de la disnea • Aumento del volumen del esputo • Aumento de la purulencia del esputo |
TIPO I: Presencia de los tres síntomas |
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TIPO II: Presencia de dos de los tres síntomas |
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TIPO III: Presencia de uno de los tres síntomas |
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2. Etiología de las agudizaciones de la EPOC
Las infecciones son las responsables de aproximadamente el 50-70% de todas las agudizaciones.
- Etiologías infecciosas más frecuentes (70-85%): Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y virus (virus influenza/parainfluenza, rinovirus, coronavirus
- Etiologías infecciosas infrecuentes (15/30%): Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus.aureus, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Etiologías no infecciosas. Responsables del 30-50% de todas las agudizaciones: Fallo cardiaco, embolismo pulmonar, infecciones no respiratorias, neumotórax, traumatismos torácicos,
Factores precipitantes de las agudizaciones: Aire frío, contaminación atmosférica, alérgenos, consumo de tabaco, mala cumplimentación del tratamiento.
3. Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la gravedad de la agudización.
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Leve |
Moderada |
Grave |
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Historia clínica |
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– Comorbilidad |
+ |
+++ |
+++ |
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– Exacerbaciones frecuentes |
+ |
+++ |
+++ |
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– Gravedad de la EPOC |
Ligera/moderada |
Moderada/grave |
Grave |
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Exploración física |
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– Hemodinámica |
Estable |
Estable |
Estable/inestable |
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– Uso músculos accesorios |
No |
++ |
+++ |
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– Mala respuesta al tratamiento |
No |
++ |
+++ |
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Pruebas diagnósticas |
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– Saturación de oxígeno |
Sí |
Sí |
Sí |
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– Gases arteriales |
No |
Sí |
Sí |
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– Radiografía de tórax |
No |
Sí |
Sí |
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– Hemograma e iones |
No |
Sí |
Si |
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– Tinción de Gram y cultivo de esputo |
No |
Si |
Si |
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– ECG |
No |
Sí |
Sí |
4. Algoritmo para el manejo de la agudización de la EPOC.
5. Criterios de gravedad.
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Cianosis intensa |
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Datos de encefalopatía hipercápnica como disminución del nivel de conciencia o asterixis. |
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Frecuencia respiratoria > 25 rpm |
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Frecuencia cardiaca > 120 lpm |
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Respiración paradójica |
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Uso de la musculatura accesoria de la respiración |
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Signos de fracaso muscular ventilatorio, fatiga muscular |
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Signos de insuficiencia cardiaca derecha |
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Fracaso del tratamiento inicial |
6. Factores de mal pronóstico.
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Mayor grado de severidad de la EPOC de base. |
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Comorbilidades asociadas: Cardiopatía, diabetes mellitus, cirrosis hepática, Insuficiencia renal crónica. |
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Disnea importante. |
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Tres o más agudizaciones en el último año. |
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Historia de fracasos terapéuticos anteriores. |
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Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario. |
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Edad > 70 años. |
7. Tratamiento antimicrobiano empírico.
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1. El tratamiento antimicrobiano empírico no está indicado de rutina en las A-EPOC porque no todas son de causa bacteriana. |
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2. El tratamiento antimicrobiano solo está indicado en los pacientes con: A-EPOC tipo I. A-EPOC tipo II, en los que uno de los dos síntomas es la purulencia del esputo. Y en los pacientes tipo III con factores de riesgo y/o criterios de gravedad. |
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3. En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir tratamiento antibiótico. (Ver algoritmo de la figura 2). |
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Sin criterios de gravedad, no precisa ingreso hospitalario -Cefadroxilo 1 g/vo/8 h. durante 5 días -Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/8 h, durante 5 días -Si alergia a betalactámicos o intolerancia a los previos: Levofloxacino 500 mg/vo/24 h, durante 5 días Moxifloxacino1 400 mg/24h/5 días Claritromicina 500 mg/12h/7 días Azitromicina 500 mg/24 h/3 días |
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Con criterios de gravedad, precisa ingreso hospitalario -Cefepima 2 g/iv/8 h, (sospecha de P. aeruginosa) -Si alergia a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/iv/12 h |
En los pacientes con reagudizaciones frecuentes no existe una recomendación aceptada. El tratamiento cíclico tiene el riesgo de desarrollo de resistencias y el aumento de la toxicidad. Por ello la pauta más razonable es educar a estos pacientes para que reconozcan precozmente los síntomas de la reagudización e inicien tratamiento antibiótico inmediato en cuanto aparezcan, con algunos de los antibióticos orales recomendados anteriormente.
1Moxifloxacino tiene una alerta de la EMEA y de la FDA que recomienda que solo se indique cuando otros antibióticos orales no pueden ser utilizados, debido a casos de insuficiencia hepática graves. Recomendación que también realiza esta Comisión.
Figura 2. Algoritmo para la indicación de tratamiento antibiótico empírico.
8. Otras medidas terapéuticas.
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1. Broncodilatadores de acción corta a altas dosis solos o combinados: |
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- Β-2 adrenérgicos: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1 mg de terbutalina, cada 4-6 horas (precaución en cardiópatas). - Anticolinérgicos: Ipatropio hasta 80 mcg/4-6 h. Preferible en aerosol presurizado más cámara. En casos graves utilizar nebulizador (2,5-10 mg de β-2 adrenérgico + 0,5-1 mg de ipatropio/4-6 h). - Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. En casos graves: inicio de 2,5 a 5 mg/Kg en 30 minutos. Continuar perfusión contínua de 0,2 a 0,5 mg/Kg/h. |
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2. Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos. |
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3. Corticoides orales: 0,5 mg/Kg/día metilprednisolona o equivalente, 9-12 días. |
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4. Corticoides sistémicos: 0,4-0,6 mg/Kg de metilprednisolona cada 6 h. |
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5. Diuréticos si existe insuficiencia cardiaca. Fluidos y electrolitos. Considerar profilaxis para enfermedad tromboembólica. |
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6. Oxigenoterapia si PaO2 < 60 mmHg. Valorar ventilación mecánica no invasiva. |
BIBLIOGRAFÍA
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD). National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. Febrero 2013. En: www.goldcopd.com
2. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48, extra. 1.
3. Llor Carl, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 716-723.