Profilaxis antibiótica preoperatoria en pacientes adultos.
Autores: Fernando Docobo Durantez (Coordinador)1, Luis Eduardo López Cortés2, Aurea Morillo2, Mª Angeles Palacios3 Olaf Neth3, Maria Luisa Marenco4; Ignacio Jiménez5, Luis Rodríguez-Ramos6, y Lucas Cerrillos7.
Unidades Clínicas: 1UGC de Cirugía General, 2UCEIMP, 3Pediatría, 4Bloque Quirúrgico del Hospital Materno-Infantil, 5Bloque Quirúrgico del Hospital de Traumatología y Rehabilitación, 6Bloque quirúrgico del Hospital General, 7UGC de Medicina Maternofetal, Genética y Reproducción.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREOPERATORIA EN PACIENTES ADULTOS.
1. RECOMENDACIONES GENERALES.
1. La profilaxis con antimicrobianos preoperatoria está indicada para reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica, en los procedimientos que se recogen en las Tablas 1 a 13.
2. La indicación de la profilaxis es responsabilidad del anestesista que realiza la evaluación preanestésica.
3. La administración de la profilaxis es responsabilidad del anestesista, a cargo del paciente en el quirófano.
4. LA PRIMERA DOSIS del antimicrobiano elegido debe administrarse antes de la primera incisión quirúrgica, durante la inducción anestésica, con un intervalo que varía dependiendo del tipo de antibiótico (Tabla 11).
5. La vía de administración es la endovenosa.
6. El antibiótico prescrito debe quedar reflejado en la gráfica de anestesia y en el listado de verificación quirúrgica.
7. La SEGUNDA DOSIS solo está indicada en las siguientes circunstancias:
- Cuando la intervención tiene una duración superior a las 2 horas.
- Cuando la cantidad de sangre perdida es superior a un litro.
- En los procedimientos urológicos con urocultivo preoperatorio positivo o no disponible está indicado continuar si se mantiene la sonda vesical.
En cualquiera de ellas está indicado administrar una segunda dosis del mismo antibiótico siempre que el aclaramiento de creatinina sea superior a 50 ml./min. (ver Tabla 12).
8. La profilaxis no está indicada cuando existe una infección activa en el foco quirúrgico. En su lugar está recomendado el tratamiento de la infección para ello consultar la Guía de Diagnóstico y Tratamiento Antimicrobiano.
9. La profilaxis antibiótica de la ENDOCARDITIS INFECCIOSA está indicada en los pacientes portadores de alguna de las siguientes cardiopatías: cardiopatías congénitas; miocardiopatía hipertrófica obstructiva; prolapso mitral con regurgitación valvular; antecedentes de endocarditis infecciosa; y prótesis valvulares; cuando van a ser tratados de alguno de los siguientes procedimientos: procedimientos dentales; amigdalectomía, adenoidectomía, broncoscopia con biopsia, y cirugía de la vía urinaria.
- Amoxicilina 2 g por vía oral en una dosis única administrada 60 minutos antes de iniciar el procedimiento.
- En pacientes alérgicos, clindamicina 600 mg. por vía oral en una dosis única administrada 60 minutos antes de iniciar el procedimiento.
2. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGIA
TABLA 1. Cirugía general
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Cirugía esofágica |
amoxicilina/ácido clavulánico |
clindamicina+aztreonam |
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Cirugía gastroduodenal |
amoxicilina/ácido clavulánico |
clindamicina+aztreonam |
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Colecistectomía (incluye laparoscópica) |
amoxicilina/ácido clavulánico |
clindamicina+aztreonam |
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Cirugía hepato-bilio-pancreática |
amoxicilina/ácido clavulánico |
clindamicina+aztreonam |
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Cirugía del intestino delgado |
amoxicilina/ácido clavulánico |
aztreonam+metronidazol |
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Herniorrafiaa |
cefazolina |
vancomicina |
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Cirugía colorrectal |
amoxicilina/ácido clavulánico |
gentamicina + metronidazol |
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Mastectomía |
cefazolina |
vancomicina |
a. La profilaxis SOLO está recomendada en pacientes de alto riesgo y/o cuando se coloca una malla para la reparación de la hernia.
TABLA 2. Cirugía obstétrica y ginecológica
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Histerectomía vaginal |
amoxicilina/ácido clavulánico |
aztreonam+clindamicina |
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Histerectomía abdominal |
amoxicilina/ácido clavulánico |
aztreonam+clindamicina |
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Cesárea1 |
Cefazolina1 |
aztreonam+clindamicina |
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Aborto primer trimestre2 |
doxiciclina2 |
- |
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Aborto segundo trimestre |
amoxicilina/ácido clavulánico |
aztreonam+clindamicina |
1. Si existe sospecha de corioamnionitis se recomienda profilaxis en la cesárea con Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina (Clindamicina dosis superiores: 900mg i.v., otros antibióticos ver en tabla 12).
2. Solo indicado en el caso de alta sospecha de infección transmisión sexual.
TABLA 3. Urologíaa
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Tipo de cirugía Procedimientos endoscópicos: - Según urocultivo preoperatorio: |
Antimicrobiano (s) recomendado (s)
- Si es negativo: no profilaxis - Si es positivo tratar según antibiograma - Si no está disponible fosfomicina-trometamol |
Alternativo
Fosfomicina o nitrofurantoína de elección Amoxicilina/clavulánico + gentamicina |
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Limpia contaminada por vía urinaria: - Prostatectomía (transuretral radical) - Nefrectomía parcial - Nefrostomía - Cistectomía parcial y otras cias. vejiga |
- Si es negativo: cefazolina - Si es positivo: tratar según antibiograma - Si no está disponible fosfomicina-trometamol
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Amoxicilina/clavulánico + gentamicina |
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Contaminada o por vía digestiva: - Biopsia prostática transrectal - Cistectomía con plastia intestinal |
Amoxicilina/ácido clavulánico Amoxicilina/ácido clavulánico + gentamicina |
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Cirugía limpia: - Nefrectomía abierta - Prótesis de pene - Trasplante renal |
Cefazolina Cefazolina + gentamicina Cefazolina |
Vancomicina si alergia betalactámicos Vancomicina + gentamicina |
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Pediatría: - Hipospadias-catéter |
Amoxicilina/ácido clavulanicob |
a. En el estudio preoperatorio de todos los pacientes que van a ser tratados con cirugía urológica está indicado realizar un cultivo de orina, y si el cultivo es positivo está indicado el tratamiento para conseguir la curación previa a la intervención, y en los pacientes con catéter vesical hasta que éste sea retirado, con una duración máxima de 7 días en el caso de que se mantenga más tiempo.
b. Ausencia de evidencia para esta recomendación, por lo que en general no se recomienda.
TABLA 4. Cirugía cardiovascular
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano (s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Cirugía valvulara |
cefazolina |
vancomicina+aztreonam |
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Bypass aortocoronarioa |
cefazolina |
vancomicina+aztreonam |
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Colocación de marcapasos/DAIb |
cefazolina |
vancomicina+aztreonam |
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Trasplante cardíaco |
cefazolina |
vancomicina+aztreonam |
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Cirugía vascular periférica: - De alto riesgoc - De bajo riesgod |
Cefazolina no está indicada |
vancomicina+aztreonam |
a. La profilaxis se administra durante DOS DIAS.
b. También en la revisión y/o recambio de la pila.
c. Incluye la cirugía de la aorta abdominal, de los miembros inferiores, la cirugía por isquemia y la cirugía con colocación de prótesis vasculares.
d.Incluye la cirugía vascular de los miembros superiores y carótidas.
TABLA 5. Cirugía torácica
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano (s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Lobectomía o neumectomía |
cefazolina |
clindamicina |
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Colocación de tubo endopleural |
cefazolina |
clindamicina |
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Por traumatismo |
cefazolinaa |
clindamicina |
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Toracoscopia |
No está indicada |
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Cirugía mediastínica |
cefazolina |
clindamicina |
a. En los casos en que la herida se considere sucia está indicado el tratamiento con antimicrobianos, no la profilaxis.
TABLA 6. Neurocirugía
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Craneotomía limpia |
cefazolina |
clindamicina |
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Cirugía a través de los senos PN o de la mucosa oro-faríngea |
cefazolina+clindamicina |
clindamicina+aztreonam |
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Colocación de shunts de LCR |
vancomicina |
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Laminectomía |
cefazolina |
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Artrodesis de columna |
cefazolina |
vancomicina |
TABLA 7. Cirugía ortopédica y traumatológica
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano (s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Artroplastias de cadera o rodillaa |
cefazolina |
vancomicina |
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Cirugía limpia sin material de fijación |
cefazolina |
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Cirugía limpia con material de fijación |
cefazolina |
vancomicina |
|
Laminectomía |
cefazolina |
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Artrodesis de columna |
cefazolina |
vancomicina |
a. En caso de cirugía con isquemia, administrar la primera dosis en el momento de liberar el manguito.
TABLA 8. Cirugía otorrinolaringológica y maxilofacial
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Cirugía mayor de cabeza y cuello a través de las mucosas |
amoxicilina/ácido clavulánico |
clindamicina + aztreonam |
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Amigdalectomía |
no está indicada |
TABLA 9. Cirugía oftalmológica
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Tipo de cirugía |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Cirugía de cataratas |
no está indicada |
TABLA 10. Cirugía del trasplante de órganos
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Tipo de trasplante |
Antimicrobiano(s) recomendado(s) |
Alergia a betalactámicos |
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Renal |
cefazolina |
vancomicina |
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Hepático |
amoxicilina/ácido clavulánico |
vancomicina + aztreonam |
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Cardíaco |
cefazolina |
vancomicina |
3. ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS: DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION, DURACION
TABLA 11. Dosis inicial para pacientes adultos con función renal normal
Antimicrobiano/dosis/vía/tiempo de infusión/Inicio de la administración
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Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/iv. en 5 min, 5 min antes de la inducción anestésica. |
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Aztreonam 1 g/iv. en 5 min, 5 min antes de la inducción anestésica. |
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Cefazolina 2 g/iv. en 5 min, 5 min antes de la inducción anestésica. |
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Clindamicina 600 mg/i.v. en 30 min, 30 min antes de la inducción anestésica. |
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Doxiciclina 200 mg/vo. 30 min antes del aborto. |
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Gentamicina 2 mg/kg/iv. en 30 min, 30 min antes de la inducción anestésica. |
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Metronidazol 1 g/iv. en 60 min, 60 min antes de la inducción anestésica. |
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Vancomicina 1 g/iv. en 60 min, 60 min antes de la inducción anestésica. |
La segunda dosis se recomienda en:
a) Intervenciones de más de 2 h, y b)pérdidas de sangre superiores a 1 litro mientras dure la intervención a intervalos de dos veces la vida media del antibiótico empleado, ver Tabla 12. En la cirugía cardíaca de implantación de prótesis vasculares y de bypass, se recomienda administrarla durante 48 h. En las restantes circunstancias sólo está indicada la dosis inicial.
Dosis pediátricas:
- Cefazolina 25 mg/Kg dosis (Dosis máxima 1g)
- Vancomicina 10-15 mg/kg/dosis (Dosis máxima 500 mg )
- Amoxicilina/ácido clavulánico 25 mg/kg /dosis (Dosis máxima 1 g)
TABLA 12. Segunda dosis de antimicrobianos y momento para su administración en pacientes con función renal normala.
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Antimicrobiano |
Dosis/vía administración |
Momento de la administración |
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Amoxicilina/ácido clavulánico |
2 g/iv. |
3 h de la primera dosis |
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Aztreonam |
1 g/iv. |
3 h de la primera dosis |
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Cefazolina |
2 g/iv. |
3 h de la primera dosis |
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Clindamicina |
600 mg/iv. |
6 h de la primera dosis |
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Doxiciclina |
200 mg/vo. |
30 min después del aborto |
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Gentamicina |
no está indicada |
sólo primera dosis |
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Metronidazol |
500 mg/iv. |
6 h de la primera dosis |
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Vancomicina |
500 mg/iv. |
6 h de la primera dosis |
a. En pacientes con insuficiencia renal, ajustar la dosis a las recomendaciones de la tabla 13.
TABLA 13. En caso de insuficiencia renal, el momento para la administración de la segunda dosis se ajustará conforme a la siguiente tabla.
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Antimicrobiano |
ClCr > 50 mL/min |
ClCr 20–50 mL/min |
ClCr < 20 mL/min |
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Cefazolina |
4 horas |
8 horas |
16 horas |
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Clindamicina |
6 horas |
6 horas |
6 horas |
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Gentamicina |
5 horas |
10 horas |
No es necesaria |
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Metronidazol |
8 horas |
8 horas |
8 horas |
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Vancomicina |
8 horas |
16 horas |
No es necesaria |
Tomado de Ann Surg 2011; 253:1082-93.