Sepsis grave y shock séptico

Sepsis grave y shock séptico.

AUTORES: Juan Antonio Márquez Vácaro (Coordinador)¹, Sonia Gutiérrez Rivero², Josefina Cano³, José Antonio Lepe⁴ y Rocío Alvarez Marín⁴, Francisco Jiménez Parrilla⁵.
UNIDADES CLÍNICAS: ¹Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, ²UCAMI, 3Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricos, ⁴UCEIMP, y ⁵Neonatología.

1. Criterios diagnósticos de la sepsis.

Clasificación	Criterios diagnósticos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)	– Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC. – Frecuencia cardiaca > 90 lpm. – Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica – Leucocitosis > 12.000 cél/mm³, o leucopenia < 4000 cél/mm³, o formas inmaduras > 10%.
Sepsis	– SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente.
Sepsis grave¹	– Sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión² o hipoperfusión. El sistema SOFA incluye los siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico.
Shock séptico	– Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.

1. De alto riesgo: con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos. 2. Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión.

2. Criterios diagnósticos de la sepsis meningococémica en niños.

Es la causa de sepsis de origen comunitario más frecuente en niños

Clasificación	Criterios diagnósticos
Sepsis meningocócica posible	– Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos. – Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión. – Rash petequial diseminado que no desaparece a la presión.
Sepsis meningocócica probable	– Cuadro clínico anterior y diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR, lesiones purpúricas).
Sepsis meningocócica definitiva	– Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis o detección mediante PCR en cualquier sitio estéril.

3. Pruebas para el diagnóstico.

En todos los casos

– Bioquímica completa, PCR o PCT¹, hemograma, coagulación con dímeros D, gasometría arterial o venosa, lactato, sedimento de orina, urocultivo, EKG y Rx tórax.

– Hemocultivos² antes de administración de antibioterapia: extraer dos sets (1 botella aerobios + 1 anaerobios) preferentemente de dos accesos vasculares diferentes¹.

En función del foco de infección primario³

– Respiratorio: Aspirado bronquial o esputo (gram y cultivo), antigenurias a Legionella y neumococo, líquido pleural (bioquímica con pH y ADA, tinción de gram y cultivo de bacterias aerobias y anaerobias). Valorar necesidad de TAC tórax.

– Abdominal: Muestra de líquido peritoneal y/o material purulento obtenido por punción o en lecho quirúrgico para solicitar tinción de gram y cultivo de aerobios y anaerobios; y bioquímica del mismo. Ecografía abdominal inicial, y TAC condicional.

– Urológico: urocultivo, material purulento obtenido de manipulación urológica (gram y cultivo). Ecografía urológica inicial, TAC abdominal condicional.

– Piel y partes blandas: muestras de tejido mediante PAAF o cirugía para tinción de gram y cultivo de aerobios y anaerobios. Ecografía inicial.

– Dispositivos intravasculares: hemocultivos extraídos simultáneamente a través del catéter y de otra localización. Cultivo punta del catéter extraído

– SNC: TAC cráneo. LCR (bioquímica y ADA, tinción de gran y cultivo bacterias. Otras determinaciones según sospecha clínica.

En niños

– Hemocultivo y cultivo y PCR de lesiones purpúricas y estudio de LCR si el estado clínico lo permite.

1. Ver indicaciones para la realización de PCT en el documento específico. 2. La realización de los hemocultivos en ningún caso debe demorar el inicio del tratamiento antibiótico que debe ser inmediato. 3. Ver guías específicas de cada foco de infección.

4. Tratamiento antimicrobiano empírico.
Recordar que la infección que se manifiesta como sepsis grave o shock séptico, es una EMERGENCIA MEDICA, porque cada hora de retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano y de soporte reduce las posibilidades de supervivencia del paciente.

Indicaciones	-Está indicado en todos los casos. Debe comenzar a administrarse en la primera hora tras el diagnóstico. -Obtener muestras antes de iniciar el tratamiento antibiótico, siempre que no suponga un retraso del mismo. -La elección del tratamiento debe estar guiada por la sospecha clínica basada, en el tipo de paciente; el lugar de adquisición (comunitario vs. nosocomial), y en los casos de adquisición nosocomial en la epidemiología del centro; el foco primario de infección; y las manifestaciones clínicas. -Ver recomendaciones específicas en el documento de tratamiento antibiótico empírico en caso de foco conocido.
En adultos con foco primario desconocido
Origen comunitario	-Ceftriaxona, o piperacilina-tazobactam, o meropenem ± gentamicina o ciprofloxacino. -En caso de alergia grave a betalactámicos (ver guía 17): Aztreonam + ciprofloxacino +/- gentamicina.
RAS no UCI	-Piperacilina-tazolbactam o meropenem + vancomicina. -En caso de alergia grave a betalactámicos (ver guía 17): Aztreonam + vancomicina + gentamicina o ciprofloxacino.
Ingresados en UCI sin endemia de A. baumannii	-Piperacilina-tazolbactam o meropenem + vancomicina + ciprofloxacino ± tratamiento antifúngico¹ (fluconazol o equinocandina). -En caso de alergia grave a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam + vancomicina + gentamicina o ciprofloxacino ± tratamiento antifúngico¹ (fluconazol o equinocandina).
Ingresados en UCI con endemia de A. baumannii	-Colistina² + piperacilina-tazolbactam o meropenem + vancomicina ± tratamiento antifúngico. -En caso de alergia grave a betalactámicos (ver guía 17): colistina² + ciprofloxacino + vancomicina + ciprofloxacino ± tratamiento antifúngico¹ (fluconazol o equinocandina).
Lactantes de 1 – 3 meses con foco primario desconocido.
Origen comunitario	-Ampicilina (200 mg/kg/dividida en 4 dosis) + cefotaxima (200 mg/kg/dividida en 4 dosis). Duración de tratamiento: 7 – 10 días.
Nosocomial	-Ampicilina (200 mg/kg/día/ dividida en 4 dosis) + cefotaxima (200 mg/kg/dividida en 4 dosis) o piperacilina-tazobactam o meropenem + vancomicina.
Niños mayores de 3 meses con foco primario desconocido
Origen comunitario	-Cefotaxima (200 mg/kg/ dividida en 4 dosis) o ceftriaxona (50 mg/kg/dividida en 1-2 dosis). Duración de tratamiento 7-10 días. -Alérgicos: aztreonam + vancomicina.
Sospecha infección invasiva por estreptococo grupo A/ Shock tóxico estreptocócico²	-Penicilina G (50.000 UI/kg/4h) + clindamicina (10 mg/kg/6h). -Desbridamiento quirúrgico/ fasciotomía precoz. -Duración: 10-14 días (desde cultivo primer cultivo negativo).
Sospecha shock tóxico estafilocócico	Cloxacilina (200 mg/kg/ dividida en 4 dosis)+ clindamicina (10 mg/kg/6h). Duración de tratamiento: 7-10 días.
RAS	Vancomicina + meropenem. (Valorar añadir tratamiento antifúngico si factores de riesgo para infección fúngica)

El tratamiento antifúngico empírico en los pacientes con sepsis grave o shock séptico debe ir dirigido frente a Candida sp. En nuestro hospital la resistencia a fluconazol es inferior al 5%. y Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies predominantes. Por ello los síndromes en los que se puede considerar son en las infecciones relacionadas con el catéter vascular especialmente si se utilizan para nutrición parenteral; en los pacientes con infecciones intraabdominales posquirúrgicas (peritonitis terciaria); y en los pacientes con foco urinario con aislamiento previo de Candida en orina y obstrucción urinaria. 3. En los casos de shock tóxico refractario considerar el tratamiento con inmunoglubulinas iv. durante dos días (Indicación controvertida).
Colistina: comenzar siempre con una dosis de carga de 4.5 MU, seguida de dosis de mantenimiento de 3 MU/iv./8 h. En los pacientes en hemodiálisis la dosis de mantenimiento es de 1 MU/iv./12 h.

5. Tratamiento antimicrobiano dirigido.

Es buena práctica clínica ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados, para elegir el tratamiento antimicrobiano más apropiado, porque reduce la mortalidad, las secuelas y la generación de resistencias bacterianas. La elección del tratamiento antimicrobiano dirigido se basa en tres principios fundamentales que por orden de importancia son:
Eficacia	Elegir en antimicrobiano más eficaz según criterios de farmacocinética y farmacodinamia
Seguridad	Elegir el antimicrobiano más seguro, es elegir el que tiene menos efectos adversos, menos interacciones con los fármacos que recibe el paciente, y el espectro más restringido, minimizando así el impacto sobre la microbiota del paciente.
Eficiencia	En los casos en los que existan varios antimicrobianos con la misma eficacia y seguridad, elegir el de menor coste.

6. Otras medidas terapéuticas.

Objetivos en las primeras 3 horas	- Extraer las muestras de sangre y fluidos para los estudios diagnósticos mencionados al diagnóstico y posteriormente de los marcadores. - Iniciar la administración del tratamiento antibiótico en la primera hora tras el diagnóstico. - Si hipotensión y/o cifras de lactacidemia ≥ 4 mmol/l, iniciar tratamiento con: - Cristaloides 30 ml/Kg. y si no hay respuesta, iniciar tratamiento con: - Vasopresores para mantener PAM (Presión arterial media) ≥ 65 mmHg. - Monitorizar PVC (Presión venosa central) y Saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂).
Objetivos en las primeras 6 horas.	- Repetir determinación de lactato en sangre si los valores obtenidos inicialmente estaban elevados. - Los objetivos de la resucitación son obtener una PVC ≥ 8 mm Hg, SvcO2 ≥ 70%, diuresis horaria ≥ 0,5 ml/Kg y normalizar las cifras de lactacidemia.
Soporte hemodinámico en adultos: - Fluidos - Vasopresores - Inotrópicos - Hemoderivados	- Se recomiendala elección de cristaloides como fluidoterapia inicial. - En caso de requerir coloides, se recomienda el uso de albúmina. - Si a pesar de la administración de fluidos persiste una PAS < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg, con una PVC > 8 mmHg, se deben utilizar fármacos vasopresores. No es necesario disponer de PVC a través de vía central para decidir indicar vasopresores. La falta de respuesta inicial adecuada a fluidos con dosis al menos de 20ml/kg conllevará indicar vasopresores. - El fármaco de elección es la noradrenalina. La dopamina puede ser alternativa a noradrenalina en determinados pacientes, por ejemplo, pacientes con bradicardia o con riesgo bajo de taquiarritmias. No se recomienda el uso de la dopamina a dosis nefroprotectoras ya que no previene el fallo renal ni mejora la mortalidad. La adrenalina, aunque mejora el índice cardiaco (IC) y el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI), se asocia a hiperlactacidemia y descensos en el pH intramucoso gástrico, lo que sugiere hipoperfusión vascular regional. Se ha empleado en el shock séptico a dosis de 0,06-0,47 μg/Kg/min. Se indicará cuando ha habido escasa respuesta a noradrenalina o dopamina. La vasopresina no tiene evidencia directa de eficacia y seguridad, y no está autorizada en ficha técnica. - Si se sospechara disfunción ventricular, se podrá considerar la administración de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras, (dosis de 5 μg/kg/min, con incremento según respuesta hasta un máximo de 20 μg/kg/min) - Una vez resuelta la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocárdica, hipoxemia, hemorragia aguda o cardiopatía isquémica, se recomienda que la transfusión de concentrados de hematíes se realice sólo cuando la concentración de Hb ≤ 7.0 g/dl para obtener unos niveles entre 7.0 y 9.0 g/dl en adultos. - Se recomienda transfusión de plaquetas si los valores son < 10x109/l ó se encuentran cifras < 20X109/l y existe riesgo evidente de sangrado y por encima de 50X109/l, si se requiere intervención quirúrgica, realización de procedimiento invasivo o hay sangrado activo.
Soporte hemodinámico en niños: - Fluidos - Vasopresores - Inotrópicos -Hemoderivados	- Se realizará con cristaloides a dosis de 20 cc/Kg IV rápida en 5 o 10 minutos repetidas con presión manual de bolsa hasta logro de objetivos. - Es recomendable la administración de inotrópicos en niños incluso por vía periférica hasta que se obtenga un acceso venoso central. - En caso de bajo gasto cardiaco, resistencias periféricas altas y presión arterial normal es adecuado el uso de vaodilatadores junto con inotrópicos. Se iniciarán si no se logran objetivos tras la administración de 40 cc/Kg de fluidos, primero dopamina y según respuesta y tipo de shock se usará adrenalina (shock frío) o noradrenalina (shock caliente). - Se transfundirá concentrado de hematíes para mantener hemoglobina >10 gr/dl y Htco > 30% si situación de bajo gasto, saturación central venosa de oxígeno < 70%, o saturación venosa mixta < 65%. - Se transfundirá plasma si CID y sangrado. - Las indicaciones de plaquetas son similares a los adultos.
Ventilación mecánica en adultos	- Objetivo será mantener una saturación arterial (Sat O2) ≥ 93%. - Se valorará el uso de apoyo ventilatorio no invasivo o invasivo si existe Sat O2 < 90% con oxigenoterapia, frecuencia -respiratoria > 30 rpm, uso de musculatura accesoria o encefalopatía con bajo nivel de consciencia.
Ventilación mecánica en niños	- La indicación se establecerá según esfuerzo respiratorio, nivel de conciencia, requerimiento de fluidos para resucitación y estabilidad hemodinámica, se sedará con ketamina y midazolam para intubación endotraqueal y se prescribirán parámetros de protección pulmonar.
Bicarbonato	Sólo se administrará bicarbonato si el pH < 7,15.
Glucorticoides en adultos	- Indicados si sospecha de insuficiencia suprarrenal. Hidrocortisona: 200 mg /24 h, preferiblemente en perfusión continua en pacientes con hipotensión refractaria a volumen y que necesiten tratamiento vasopresor. Suspender cuando no se requieran vasopresores.
Glucorticoides en niños	- Indicada si riesgo de insuficiencia adrenal: púrpura fulminante, hiperplasia suprarrenal congénita, tratamiento previo con corticoides, alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario o persistencia de shock a pesar de la infusión de adrenalina o noradrenalina. Hidrocortisona: 50 mg/m²/día.
Sustitución renal en adultos	- Indicada en oligoanuria o fallo renal. Hemodiálisis intermitente si existe estabilidad hemodinámica o técnicas contínuas de reemplazo renal en situaciones de inestabilidad hemodinámica.
Sustitución renal en niños	- Se recomienda la hemofiltración o hemodiafiltración veno-venosa continua en anuria, oliguria o sobrecarga de volumen y que han sido reanimados adecuadamente con líquidos. Los flujos recomendados en la hemofiltración son de > de 40 ml/hora.
Control glucemia adultos	- Se utilizará insulina para controlar la glucemia en pacientes con sepsis grave con valores > 180 mg/dl. El objetivo será alcanzar cifras entre 110 y 180 mg/dl.
Control glucemia en niños	El objetivo es mantener glucemias < de 180 mg/dl.
Profilaxis TVP y de las úlceras de estrés en adultos	- Profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), salvo contraindicación, en la que se usará tratamiento profiláctico mecánico con medias de compresión graduada o dispositivos de compresión intermitente. - Si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min, se recomienda dalteparina. - Está indicada la profilaxis de las úlceras de estrés con inhibidores H2 ó inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con factores de riesgo de sangrado.
Profilaxis TVP y de úlceras de estrés en niños	- No está recomendada la prevención de la trombosis venosa profunda ni la profilaxis de las úlceras de estres en niños prepuberales.

Bibliografía

1.Mackenzie I, Lever A. Management of sepsis. BMJ. 2007;335(7626):929-32.

2. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al.: ATS Documents Development and Implementation Committee. An Official ATS Statement: Grading the Quality of Evidence and Strength of Recommendations in ATS Guidelines and Recommendations. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 174:605–614.

Sepsis grave y shock séptico.

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