1. Autores: Fernando Docobo Durantez (Coordinador)¹, Luis Eduardo López Cortés², Aurea Morillo², Mª Angeles Palacios³ Olaf Neth³, Maria Luisa Marenco⁴; Ignacio Jiménez⁵, Luis Rodríguez-Ramos⁶, y Lucas Cerrillo⁷.

Unidades Clínicas: ¹UGC de Cirugía General, ²UCEIMP, ³Pediatría, ⁴Bloque Quirúrgico del Hospital Materno-Infantil, ⁵Bloque Quirúrgico del Hospital de Traumatología y Rehabilitación, ⁶Bloque Quirúrgico del Hospital General, y Obstetricia y Urgencias⁷.

 

 

 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREOPERATORIA EN PACIENTES PEDIATRICOS.

Criterios generales:

La profilaxis antibiótica no está indicada en todas las intervenciones quirúrgicas.

La profilaxis antibiótica no está indicada cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infección son bajas.

Se puede prescindir de la administración preoperatoria de antibióticos si se cumplen TODOS los siguientes criterios:

1. Cirugía limpia
2. Duración< 2h
3. No necesidad de transfusión
4. No colocación de material protésico
5. No factores de riesgo adicionales (inmunosupresión, obesidad, enfermedad de base crónica eg diabetes, insuficiencia renal, cirrosis hepática)
6. No infección activa en otro lugar distante

 

Niveles de evidencia científica para la  recomendación clínica:

A: existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica:
   I: evidencia obtenida a partir de al menos un amplio ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado o metaanálisis.
   II: menores ensayos clínicos  randomizados y bien diseñados.
   III: estudios de cohortes bien diseñados.
B: existe cierta evidencia para recomendar la práctica:
   IV: estudios de casos y controles bien diseñados.
   V: estudios no controlados, series comparadas en el tiempo con o sin control.
   VI: evidencia conflictiva, recomendación.
C: opinión de expertos o datos extrapolados de los principios generales de otras evidencias científicas.

 

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGÍA.

Tabla 1. Cirugía digestiva

Tipo de cirugía	Grado evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía esofágica	A	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina+aztreonam
Cirugía gastroduodenal	A	Cefazolina	Clindamicina+aztreonam
Tracto biliar
- Atresia vías biliares	A	Cefazolina
- Quiste colédoco	B	Cefazolina	Clindamicina + aztreonam
- Colecistectomía laparoscópica
Pacientes de alto riesgo a	A	Cefazolina
Pacientes de bajo riesgo-electivo	A	No profilaxis antibiótica
Cirugía del intestino delgado	A	Amoxicilina/clavulánico	Gentamicina+metronidazol
Apendicectomía b	A	Amoxicilina/clavulánico	Metronidazol+gentamicina
Cirugía colorrectal - Urgente - Electivac	A	Cefazolina+ metronidazold o Ceftriaxona+ metronidazol	Gentamicina+metronidazol
Biopsia hepática – CPRE – CTH	A	No profilaxis antibiótica

1. Pacientes de alto riesgo: colecistitis reciente, coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa.
2. Si durante la intervención se comprueba la presencia de absceso apendicular o de peritonitis, se deberá continuar el tratamiento antimicrobiano hasta conseguir la respuesta clínica.
3. En estos pacientes se iniciará además 2 días antes de la intervención la preparación del colon con enemas y laxantes, o a las 20 h del día previo a la intervención se administra la solución evacuante de polietilenglicol 1 litro/hora (2-4 h) hasta que las deposiciones sean claras.
4. Post-operativo sigue con mismo tratamiento

Tabla 2. Urología^a

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cistectomía con plastia intestinal	A	Amoxicilina/clavulánico + gentamicina	Gentamicina+metronidazol
Nefrectomía	B	Cefazolina	Vancomicina
Cirugía con manipulación vía urinario: Hipospadias Portador de catéter Pieloplastias Reimplantes quirúrgicos Reimplantes por cistoscopiab	A	Cefazolina + gentamicina	Clindamicina+ aztreonam

1. En el estudio preoperatorio de la cirugía urológica está indicado el cultivo de orina. Si el cultivo es negativo la PAP no se recomienda de forma rutinaria, aunque se aconseja en algunas circunstancias que se recogen en la tabla 3. Si el cultivo es positivo está indicado el tratamiento para conseguir la curación previa a la intervención.
2. En reimplantes por cistoscopia: cefixima o amoxicilina- clavulánico domiciliario previo; en quirófano una dosis de amoxicilina-clavulánico.

Tabla 3. Cirugía cardiovascular

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Con o sin cuerpo extraño: - Con cuerpo extraño - Sin cuerpo extraño	A A	Cefazolina Cefazolina	Vancomicina o clindamicina

 

Tabla 4. Cirugía torácica

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Resección pulmonar	A	Cefazolina	Clindamicina
Colocación de tubo endopleural: - Por traumatismo - Toracoscopia	B C	Cefazolinaa No profilaxis antibiótica	Clindamicina

1. En los casos en que la herida se considere sucia está indicado el tratamiento con antimicrobianos, no la profilaxis.

 

Tabla 5. Neurocirugía

 

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Craneotomía limpia Ventriculostomía	A	Cefazolina No profilaxis antibiótica	Vancomicina o clindamicina
Cirugía a través de los senos paranasales o mucosa orofaríngea	A	Cefazolina	Clindamicina+aztreonam
Derivación interna o implantes con afectación de LCRa	A C	Cefazolina Vancomicina	Vancomicina o clindamicina
Laminectomia sin durotomía Laminectomía con durotomía	C C	No profilaxis antibiótica Cefazolina
Implantes sin afectación de LCR	C	Cefazolina	Vancomicina o clindamicina
Drenajes externos de LCR (ventricular o lumbar). - Impregnados con clindamicina y rifampicina	C	No Profilaxis antibiótica

 

 

Tabla 6. Cirugía ortopédica y traumatológica

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía limpia: -Sin material de fijación permanente -Con material de fijación permente	C A	No profilaxis antibiótica Cefazolina	Vancomicina
Fracturas abiertas: Grado 1 (limpia) Grado 2 y 3 ( sucia)	C C	Cefazolina Cefazolina + gentamicina	Vancomicina Vancomicina+ gentamicina
Cirugía raquídea en enfermedades neuromusculares	A	Cefazolina	Vancomicina o clindamicina

1. En las fracturas abiertas no está indicada la profilaxis sino el tratamiento antimicrobiano, ya que son heridas contaminadas o sucias. La duración del tratamiento antimicrobiano está directamente relacionada con la complejidad de la fractura.

Tabla 7. Cirugía ORL y maxilofacial

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía mayor de cabeza y cuello a través de las mucosas	A	Amoxicilina/clavulánico o Cefazolina + metronidazol	Clindamicina + aztreonam
Amigdalectomía	B	No profilaxis antibiótica

 

Tabla 8. Cirugía oftalmológica

- No profilaxis antibiótica

- Algunos expertos recomiendan profilaxis con antimicrobianos tópicos: Neomicina-polimixina B tópico (administrar antes de la cirugía, cinco gotas, una cada 10 minutos previo a cirugía (Evidencia B).

 

Tabla 9. Cirugía del trasplante de órganos^a

Tipo de trasplante	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Renal	B	Amoxicilina-clavulánico	Clindamicina
Hepático	B	Piperacilina- tazobactam o Amoxicilina-clavulánico	Vancomicina + aztreonam o gentamicina
Cardíaco	A	Cefazolina	Vancomicina o clindamicina

1. En la cirugía del trasplante de órganos no existen estudios comparativos de la eficacia de la PAP. A pesar de ello, la PAP se recomienda en todos los casos porque los pacientes y los procedimientos quirúrgicos tienen alto riesgo de infección. A falta de otras evidencias las recomendaciones aquí recogidas son las pautas utilizadas en diversas unidades de trasplante de nuestro país.

Tabla 10. Cirugía oncológica de tórax y abdomen

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano (s) recomendado	Alergia
Exéresis tumoral	C	Cefazolina	Clindamicina
Biopsias	C	No profilaxis antibiótica	-
Colocación de RIVS, Hickman	C	No profilaxis antibiótica	-

 

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS: DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

 

Tabla 11. Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes pediátricos con función renal normal.

Antimicrobiano	Dosis/vía/modo de administración	Inicio de la administración
Amoxicilina/clavulánico	25mg/kg	5’ antes inducción anestésica
Ampicilina	50mg/kg	5’ antes inducción anestésica
Aztreonam	30mg/kg	5‘antes inducción anestésica
Cefazolina	25mg/kg	5‘ antes inducción anestésica
Clindamicina	10mg/kg	30‘ antes inducción anestésica
Gentamicina/tobramicina	2,5-5 mg/kg ( según edad)	30‘ antes inducción anestésica
Metronidazol	15mg/kg	60‘ antes inducción anestésica
Vancomicina	10-15mg/kg	60’ antes inducción anestésica

 

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS.

- En general solo está indicada una sola dosis, la preoperatoria.

- La segunda dosis solo se recomienda en 2 situaciones:

1. Intervenciones de más de 2 h.
2. Pérdidas de sangre superiores a 1 litro.

- El tiempo de administración de la segunda dosis se describe en la siguiente tabla según cada antimicrobiano.

Tabla 12. Momento de administración de la segunda dosis de profilaxis.

Antimicrobiano	Momento de la administración
Amox/clavulánico	6 h. de la primera dosis
Ampicilina	4 h. de la primera dosis
Aztreonam	6 h. de la primera dosis
Cefazolina	4 h. de la primera dosis
Clindamicina	6 h. de la primera dosis
Genta/tobramicina	Solo se administrará la primera dosis
Metronidazol	6 h. de la primera dosis
Vancomicina	6 h. de la primera dosis

 

Tabla 13. En caso de insuficiencia renal, el momento para la segunda dosis se ajustará conforme a la siguiente tabla^a.

Antimicrobiano	ClCr > 50 mL/min	ClCr 20–50 mL/min	ClCr < 20 mL/min
Cefazolina	4 horas	8 horas	16 horas
Clindamicina	6 horas	6 horas	6 horas
Gentamicina	5 horas	10 horas	No es necesaria
Metronidazol	8 horas	8 horas	8 horas
Vancomicina	8 horas	16 horas	No es necesaria

a.Tomado de Ann Surg 2011; 253:1082-93.

 

Bibliografía recomendada:

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Bratzler DW, et al.; American Society of Health-System Pharmacists; Infectious Diseases Society of America; Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283.