A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios microbiológicos

Mujeres asintomáticas con ≥10⁵ UFC/mL en dos urocultivos consecutivos o varones asintomáticos con ≥10⁵ UFC/mL en un único urocultivo.

Mujeres u hombres asintomáticos con ≥10² UFC/mL en un urocultivo obtenido mediante sondaje vesical.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El diagnóstico se hace mediante urocultivo. No obstante, las únicas situaciones en las que debe solicitarse un urocultivo a un paciente sin síntomas de infección urinaria son exclusivamente aquéllas subsidiarias de cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática, a saber:

Mujeres embarazadas. En caso de resultado positivo, deberá hacerse cribado de bacteriuria recurrente después del tratamiento.

Previamente a un procedimiento urológico donde sea previsible sangrado de la mucosa.

No hay datos concluyentes que apoyen o desaconsejen cribado en pacientes con trasplante renal.

Por lo tanto, debe evitarse la solicitud sistématica de urocultivos en otros pacientes asintomáticos, incluyendo los pacientes con cateterización de la vía urinaria, pacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos y otros inmunodeprimidos.

C. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

No está indicado.

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Indicaciones de tratamiento

1. En general no está indicado tratar la bacteriuria en pacientes asintomáticos.

2. La leucocituria no es indicación de tratamiento en pacientes asintomáticos.

3. Las únicas situaciones en las que se recomienda su cribado activo y el tratamiento del agente etiológico son las descritas en el apartado B (embarazo, procedimiento urológico, no concluyente para trasplante renal).

Duración del tratamiento y vía administración

1. Mujeres embarazadas: 3-7 días v.o. Si el cultivo fue positivo, se recomienda cribado sucesivo de bacteriuria recurrente.

2. Procedimiento urológico: comenzar la noche antes o justo antes del procedimiento. No está indicado continuar el tratamiento después del procedimiento salvo si se mantiene una sonda vesical, en cuyo caso el tratamiento debe mantenerse mientras se porte la sonda. El recambio de sonda vesical no se considera procedimiento de riesgo y no requiere profilaxis antibiótica.

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En la cistitis aguda no complicada el diagnóstico es clínico, no está indicado el UROCULTIVO.

Criterios clínicos

Síndrome miccional (disuria, tenesmo, polaquiuria, y ocasionalmente dolor hipogástrico y hematuria).

Criterios

microbiológicos

Mujeres sintomáticas con ≥10² UFC/mL en urocultivo.

Hombres sintomáticos con ≥10³ UFC/mL en urocultivo.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Sedimento urinario

1. Leucocituria. Es sensible pero poco específico. Su hallazgo no siempre implica infección. Sin embargo, son excepcionales los casos de ITU sin leucocituria, por lo que su ausencia obliga a pensar en un foco alternativo.

2. Nitritos. Algo más específico pero poco sensible.

Urocultivo

1. NO ESTÁ INDICADO en mujeres con cistitis no complicadas.

2. Previamente al tratamiento en las cistitis complicadas, en las recidivas, y en las gestantes.

3. Urocultivo de control 1-2 semanas después de finalizar tratamiento SOLO en cistitis complicada, en gestantes, y en las recidivas precoces (1º mes).

C. TRATAMIENTO EMPÍRICO

Elección: fosfomicina-trometamol 3 gr/vo/una única dosis.

Alternativa: cotrimoxazol 800/160 mg /vo/12 h. durante 3 días, nitrofurantoína 50 mg/vo/6 h. durante 7 días. ciprofloxacino 250 mg/vo/12 h. durante 3 días.

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Tratamiento antimicrobiano

1. El tratamiento dirigido debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad frente al agente etiológico, según antibiograma. Es preferible emplear fosfomicina o nitrofurantoína siempre que sea posible.

2. Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): fosfomicina, nitrofurantoína o amoxicilina/ clavulánico, son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible.

Duración del tratamiento y vía administración

Según el agente empleado:

1. Fosfomicina: una dosis única de 2g vo; puede repetirse a las 72h si persisten los síntomas.

2. Nitrofurantoína: 50mg/6h durante 7 días.

3. Quinolonas: 3 días.

4. Betalactámicos, cuando no existen otras alternativas: 3-7 días.

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios clínicos

Síndrome miccional asociado a fiebre y/o dolor en la fosa renal.

En los pacientes ancianos, la presentación clínica puede ser inespecífica (letargia, vómitos, dolor abdominal…).

Criterios microbiológicos

Igual que en la cistitis.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Analítica general

Bioquímica, hemograma, sedimento urinario.

Hemocultivos

Si el paciente tiene fiebre o tiritona, o en situación de sepsis grave o shock séptico, aun sin fiebre.

Urocultivo

Antes de iniciar tratamiento y a las 2 semanas de finalizarlo.

Ecografía urgente

Indicada en: sepsis grave o shock séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico, hematuria franca, o persistencia de la fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico apropiado.

Estudio morfológico

Se indica estudio morfológico de la vía urinaria (urografía intravenosa con placa posmiccional y/o ecografía renal):

Varones de cualquier edad.

Mujeres con infecciones recurrentes.

Sospecha de patología urológica subyacente: hematuria, dolor cólico, litiasis, infección recidivante por Proteus spp.

C. TRATAMIENTO EMPÍRICO

1. Sin criterios de ingreso en el hospital:

Elección: cefixima 400mg /vo/24 h. durante 7 días.

Alternativo: ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días o amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas vía oral durante 7 días.

2. Con criterios de ingreso en el hospital y sin signos de sepsis grave o shock séptico:

Elección: ceftriaxona 1 g/iv/día o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h.

Alternativa si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 1 g/iv/8 h.(2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa)

3. Con criterios de ingreso en el hospital y con signos de sepsis grave o shock séptico:

Elección: meropenem 1 g/iv/8 h. Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp¹.

Alternativa si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 1 g/iv/8 h. (2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa) + amikacina (15 mg/kg/día). Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp¹.

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Tratamiento antimicrobiano

El tratamiento dirigido debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad frente al agente etiológico, según antibiograma.

Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): el tratamiento con amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam son alternativas válidas de tratamiento si la cepa responsable es sensible.

Duración del tratamiento y vía administración

Pacientes sin criterios de ingreso. Tratamiento oral 7 días. Puede administrarse una primera dosis de ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral.

Pacientes con criterios de ingreso. Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta completar 7 días.

En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

En los casos en que se documente obstrucción de la vía urinaria asociada, debe realizarse drenaje mediante nefrostomía percutánea de manera urgente.

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios clínicos

1. Igual que las cistitis y las pielonefritis, y ocasionalmente piuria macroscópica. Estos síntomas están presentes en menos de un 10% de los pacientes sondados, por lo que el diagnóstico es difícil.

2. En pacientes con lesión medular y vejiga neurógena, puede presentarse como malestar o aumento de la espasticidad.

3. La orina turbia o maloliente en el paciente sondado no constituye de manera aislada un criterio para solicitar urocultivo ni para iniciar tratamiento antibiótico en un paciente asintomático, pues no permite diferenciar una bacteriuria asintomática de una infección urinaria.

4. Recordar que en ausencia de sospecha clínica de infección urinaria, NO ESTÁ INDICADO EL UROCULTIVO sistemático en los pacientes con sonda vesical, porque tiene un alto porcentaje de falsos positivos que ocasiona diagnósticos equivocados y tratamientos antibióticos injustificados.

Criterios

microbiológicos

Urocultivo positivo con ≥10³ UFC/mL.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. Igual a las que se describen en las cistitis y las pielonefritis. Cuando no es posible retirar definitivamente la sonda, el urocultivo debe extraerse tras la inserción del nuevo catéter.

2. No se indican urocultivos de control salvo que persistan o reaparezcan síntomas.

3. La orina turbia o maloliente en el paciente sondado no constituye de manera aislada un criterio para solicitar urocultivo ni para iniciar tratamiento en un paciente asintomático.

C. TRATAMIENTO EMPÍRICO de la pielonefritis aguda en el paciente sondado

Sin criterios de ingreso en el hospital:

Elección: cefixima 400mg/vo/24 h. durante 7 días

Alternativo: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8 h. y si alergia a betalactámicos (ver guía 17): ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días.

Con criterios de ingreso en el hospital y sin signos de sepsis grave o shock séptico:

Elección: ceftazidima 1 g/iv/8 h.(2 gr./iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa).

Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 1 g/iv/8 h.(2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa)

Con criterios de ingreso en el hospital y con signos de sepsis grave o shock séptico:

Elección: meropenem 1 g/iv/8 h. Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp¹.

Alternativa si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 1 g/iv/8 h. (2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa) + amikacina   (15 mg/kg/día) +/- vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h   (ver dosis en guía 19).

Considerar si tiene antecedentes de infecciones previas la recidiva de la misma y por tanto dirigir el tratamiento al aislamiento previo.

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Tratamiento antimicrobiano

En general, el tratamiento dirigido de elección debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad, según antibiograma.

Enterobacterias productoras de BLEE: como en las pielonefritis.

Candida spp.: La candiduria asintomática es frecuente en pacientes sondados y no tiene significación clínica; habitualmente se resuelve espontáneamente al retirar el catéter. Debe tratarse exclusivamente en pacientes con síntomas o signos de infección.

Elección: fluconazol (6 mg/kg/24 h. administrando una dosis de carga de 6/mg/kg/12h.)

Duración del tratamiento y vía administración

Con síntomas de cistitis: Tratamiento por v.o. siempre que sea posible.

7 días cuando existe respuesta clínica precoz (5 días si se usan quinolonas).

10-14 días cuando se demora la respuesta clínica.

Con síntomas de pielonefritis: como en las pielonefritis. En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

1. Si ocurre una infección urinaria en un paciente con una sonda insertada hace más de dos semanas, ésta debe recambiarse por otra (en caso de que siga siendo necesario el sondaje) para acelerar la curación de los síntomas y evitar la recurrencia.

2. Diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda.

3. Se dará preferencia al sondaje intermitente en pacientes con vejiga neurógena.

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios clínicos

1. Prostatitis aguda. Comienzo agudo. Síntomas sistémicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, dolor local). Tacto rectal contraindicado por riesgo de bacteriemia.

2. Prostatitis crónica. Curso insidioso (>3 meses). Dolor local, urinarios y sexuales (disfunción eréctil, molestias al eyacular, hemospermia). Tacto rectal variable (tumefacción, dolor).

Criterios microbiológicos

1. Prostatitis aguda. Urocultivo y/o hemocultivos. Diagnóstico fundamentalmente clínico.

2. Prostatits crónica. Urocultivo fraccionado, > 10 veces UFC/ ml y > 10 leucocitos/campo en la muestra postmasaje.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Aguda

Hemocultivos y urocultivo.

Crónica

1. Prueba simplificada de Níkel. Urocultivo cuantitativo y examen microscópico antes y después del masaje prostático (10 ml orina chorro medio y 10 ml orina postmasaje).

2. Cultivo de semen poco adecuado (contaminación).

3. No están indicadas pruebas de imagen ni biopsia.

C. TRATAMIENTO EMPÍRICO

Elección: ceftriaxona (1 g/iv. O im./día), cefixima 400mg/vo/24 h ó ciprofloxacino (500-750 mg/vo/12 h).

Si sonda vesical: ceftazidima (2 g/iv/8 h). Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h.

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Aguda o crónica

1. Según antibiograma, tratamiento parenteral hasta apirexia y luego oral hasta completar 4 semanas.

2. Preferentemente, se debe optar por cotrimoxazol (800/160mg/vo/12 h) o ciprofloxacino (500-750 mg/vo/12 h), por tener mejor difusión a secreción prostática.

E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Aguda

Si existe retención de orina puede ser necesario instaurar un catéter vesical, preferiblemente por cistostomía.

Puede ser necesario drenaje transrectal de abscesos intraprostáticos.

Crónica

1. El uso de alfabloqueantes puede mejorar los síntomas.

2. Inyección intraprostática de antibióticos sólo si fracasa el tratamiento oral.

3. Cirugía transuretral de la próstata en caso de fracaso de las medidas anteriores, y en última instancia cirugía radical de próstata.

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios clínicos y microbiológicos

Debe descartarse la posibilidad de ITU en:

1. Lactantes y niños con fiebre sin foco, tras 24h de fiebre.

2. Lactantes y niños con foco alternativo y afectación de estado general.

3. Lactantes y niños con síntomas sugestivos: vómitos, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento, disuria, dolor abdominal.

Pielonefritis:

Fiebre > 38º C + bacteriuria

Fiebre < 38º C + bacteriuria + dolor lumbar

Cistitis: Bacteriuria sin signos  o síntomas sistémicos.

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Analítica general

Bioquímica y hemograma.

Hemocultivos

Si el paciente tiene fiebre o tiritona, o en situación de sepsis grave o shock séptico, aun sin fiebre.

Test urinarios

1. < 3 meses: Microscopía y urocultivo (no se recomiendan tiras reactivas). Orina recogida con método estéril (sondaje uretral).

2. 3 meses a 3 años. Idealmente, microscopía urgente y urocultivo. Valorar tiras reactivas según riesgo de enfermedad grave. La orina debe ser recogida mediante método estéril (sondaje uretral ).

3. > 3 años. Las tiras reactivas permiten un diagnóstico fiable (nitritos + y esterasa leucocitaria +), con orina del “chorro medio”.

Pruebas de imagen

Niños menores de 6 meses:

¹No hay datos concluyentes para recomendar su uso.

Niños entre 6 meses y 3 años:

Niños > 3 años

* ITU atípica: deterioro del estado general, oliguria, masa vesical o abdominal, aumento de creatinina, septicemia, mala respuesta al tratamiento antibiótico en 48 horas o microorganismo distinto a Escherichia coli.

C. TRATAMIENTO EMPÍRICO

1. Cistitis aguda: fosfomicina-trometamol (2 g/vo/día en dosis única), o cefixima (8 mg/kg/vo/día).

2. Pielonefritis aguda:

Elección: ceftriaxona (50 mg/kg/iv/día) o cefotaxima (50 mg/Kg/iv/8 h.)

En pacientes con alergia a betalactámicos: gentamicina (3 mg/kg/iv/día).

En pacientes infección grave y sospecha de infección por bacilo gram negativo multirresistente: meropenem (20 mg/kg/iv/8 h.).

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Duración del tratamiento y vía administración

Se realizará según antibiograma siguiendo los criterios de eficacia, seguridad y eficiencia, que incluyen el antibiótico de espectro más reducido, y el tratamiento secuencial a vía oral en cuanto sea posible.

Pacientes sin criterios de ingreso (niños > 3 meses y sin datos de gravedad). Tratamiento oral 5-10 días.

Pacientes con criterios de ingreso (niños <3 meses o con datos de gravedad). Tratamiento parenteral hasta respuesta (habitualmente, tras 48h afebril), y terapia oral secuencial hasta completar 10-12 días.