-       Fiebre (temperatura rectal > 38ºC), aguda (< 72 horas evolución), sin causa evidente tras anamnesis y exploración minuciosas.

-       Su etiología, clínica y evolución varían según la edad: < 1 mes;   1 - 3 meses;    3 - 36 meses;   > 36 meses.

CLÍNICOS

-       Madre no portadora de S. agalactiae (tratada o no).

-       No RN pre-término.

-       No estancia prolongada en Neonatología.

-       Sano, con BEG (YIOS < 7, YALE < 11) y exploración normal.

-       Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.

-       Buena tolerancia oral.

ANALÍTICOS

-       Leucocitos 5.000- 15.000/µL.

-       Cayados < 1.500/ µL.

-       Neutrófilos (NF) totales < 10.000/ µL.

-       Índice infeccioso (NF inmaduros/ NF totales).

-       RN < 0,12.

-       1- 3 meses < 0,2.

-       Orina: tira reactiva negativa o < 5-10  leucocitos /campo y tinción de Gram negativa.

< 1 mes

-       Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo.

-       LCR (< 15 días; > 15 días y YIOS > 7)

-       Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL.

1- 3 meses

-       Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo.

-       Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL.

-       LCR: si no criterios de bajo riesgo o  si antibioterapia empírica.

3- 36 meses

Según escala YALE, temperatura, duración fiebre y estado vacunal:

-       YALE < 11 y:

-       T axilar < 39ºC, duración < 24 h: no pruebas.

-       T axilar < 39ºC, duración ≥24 h: tira de orina.

1. VCN7 (≥ 2 dosis) y tira de orina negativa: no pruebas complementarias adicionales.

2. No VCN7: hemograma, PCR, hemocultivo, Rx tórax (si síntomas respiratorios).

-       YALE 11-15: Tira de orina, hemograma, PCR, hemocultivo y:

-       Rx tórax (si fiebre alta > 72 horas, leucocitos > 20.000/µL y PCR elevada.

-       Valorar PL si  lactante < 12 meses, Rx tórax  y orina normales y analítica sugestiva infección bacteriana.

-       YALE  11-15: hemograma, PCR, hemocultivo, sedimento de orina, urocultivo y LCR (si estable).

> 36 meses

-       Según EG, hallazgos exploratorios y duración de fiebre (> 5-7 días)

Puntos

1   (Normal)

3  (Moderado)

5 (Grave)

Esfuerzo respiratorio

Normal

Compromiso leve: FR< 60, retracciones o quejido.

Compromiso grave: esfuerzo inadecuado, apnea, fallo respiratorio.

Perfusión periférica

Rosado, extremidades calientes

Extremidades frías, moteadas

Palidez, signos de shock

Actitud

Sonríe, sin irritabilidad

Irritable, consolable

Irritable, inconsolable

Resultado

-       YIOS < 7 = Bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG).

-       YIOS > 7 = Alto riesgo de IBG.

Puntos

1

3

5

Nivel conciencia

Despierto o dormido, pero se despierta fácil

Cierra ojos brevemente cuando está despierto o despierta tras estimulación prolongada

Tendencia al sueño o no despierta al estimularle

Respuesta social

Sonríe, alerta

Sonríe o alerta brevemente

No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta

Reacción estímulo paterno

Llora brevemente y se calma/ contento

Llanto intermitente

Llanto continuo o poca respuesta

Calidad llanto

Fuerte, tono normal, o no llora

Lloriqueando

Débil o con quejido o tono alto

Coloración

Rosado

Palidez de extremidades o acrocianosis

Palidez o cianosis o moteado

Hidratación

Piel y ojos normales con mucosas  húmedas

Piel y ojos normales, boca ligeramente seca

Piel pastosa, pliegue positivo, mucosas secas y/o ojos hundidos

Resultado

-       YALE < 11: Riesgo bajo de infección bacteriana grave (IBG).

-       YALE 12-16: Riesgo intermedio.

-       YALE > 16: Riesgo alto.

Agrupados por edad y tipo de paciente

Etiología

Tratamiento empírico

Comentarios

Elección

Alternativo

Sepsis

- Neonatos: sepsis vertical

Streptococcus gr. B, E. coli, enterococo¹

Ampicilina + gentamicina

No aislamientos de Listeria en 2009¹

- Neonatos: sepsis nosocomial

SCN, K. pneumoniae, enterococo, E. coli¹

Amikacina + vancomicina

Meropenem + vancomicina³

No aislamientos de Listeria en 2009¹

- Neonatos: sepsis adquirida en la comunidad

Streptococcus gr. B, E. coli, neumo y meningococo

Cefotaxima + ampicilina

- Niños sanos

Neumococo, meningococo

Ceftriaxona o cefotaxima²

Vancomicina⁴

Etiología

Tratamiento (dosis/ vía)

Duración

Sepsis vertical

SGB, E. coli, enterococo,                     L. monocytogenes

Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h) + gentamicina (5 mg/Kg/iv/24 h).

10-14 días

Sepsis nosocomial

SCN,                             K. pneumoniae, enterococo,                   E. coli

Amikacina (15 mg/kg/iv/día) + vancomicina (40 mg/kg/iv/dia en cuatro dosis (60 mg/kg/día si meningitis)).

Meropenem¹ (20 mg/kg/iv/8h) + vancomicina

10-14 días

(14- 21 días si meningitis)

Sepsis comunitaria

SGB,  E. coli, neumococo, meningococo

Cefotaxima 50 mg/kg/iv/8 h + ampicilina 50 mg/Kg/iv/6h.

10-14 días

(14-21 días si meningitis)

Etiología

Tratamiento (dosis/ vía)

Duración

Afectación del estado general

BGN, SGB,           S. pneumoniae,  H. Influenzae,  Salmonella spp,  N. meningitidis

Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h ) + cefotaxima (200mg/kg/dia en tres dosis) o gentamicina (5mg/kg/24h/iv) ¹

10-14 días (14-21 días si meningitis)

Riesgo de bacteriemia oculta

S. pneumoniae

Ceftriaxona  (50-100mg/kg/día/ im)   ó amoxicilina (80 mg/kg/día/vo).

7 días

Bacteriemia oculta

Todo lactante con síndrome febril sin focalidad y con hemocultivo positivo (bacteriemia oculta), necesita nueva reevaluación. La actitud depende del microorganismo aislado, la situación clínica y la actitud adoptada en la primera evaluación:

-       BO por neumococo, niño asintomático y afebril: si ya está en tratamiento con amoxicilina oral (80 mg/kg/día), se mantendrá hasta 7 días; si no se había iniciado, extraer nuevo hemocultivo e iniciarlo.

-       BO por neumococo, BEG, pero persiste fiebre > 38ºC: extraer nuevo hemocultivo y considerar punción lumbar y tratamiento con ceftriaxona im, de forma ambulatoria ó ingreso para tratamiento iv.

-       BO por neumococo y signos de toxicidad sistémica: nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso y tratamiento antibiótico iv (cefotaxima +/- vancomicina).

-       Si BO por otros gérmenes: extraer nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso para tratamiento antibiótico iv. hasta resultado del nuevo hemocultivo por su mayor riesgo de desarrollar IBG. Como alternativa en niños con BEG y afebriles: manejo ambulatorio con ceftriaxona im (50 mg/kg/día) hasta resultado del nuevo hemocultivo.

Etiología

Tratamiento (dosis/ vía)

Duración

S. pneumoniae

Cefotaxima (200 mg/kg/día iv dividida en 3 dosis) ó ceftriaxona (100mg/kg/díaiv) 

10-14 d

N. meningitidis

Cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis)

10-14 d

S. pyogenes

Penicilina G (250.000 U/kg/díaiv dividida en 6 dosis) ó cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis) + clindamicina (40mg/kg/díaiv dividida en 4 dosis)

10-15 d.

S. aureus

Cloxacilina (100mg/kg/div dividida en 4 dosis) ó vancomicina (60mg/kg/div dividida em 4 dosis) si SAMR

2 a 4 s.

Fiebre (≥38ºC) sin focalidad de aparición por primera vez 24 horas después del ingreso.

ETIOLOGIA INFECCIOSA

Frecuentes

Traqueobronquitis, neumonía; ITU (generalmente asociada a sonda vesical); infección de la herida quirúrgica; bacteriemia relacionada con catéter intravascular (BRC) ó primaria (sin origen evidente).

Infrecuentes

Intraabdominal: colangitis, diverticulitis, abscesos (especialmente subfrénico y retroperitoneal); piel y partes blandas (celulitis, fascitis), sinusitis maxilar (pacientes con SNG o IOT); endocarditis; colitis pseudomembranosa; meningoencefalitis; artritis séptica; empiema, infección de prótesis; reactivación de infección previa por CMV o HVS.

ETIOLOGIA NO INFECCIOSA

Frecuentes

Fiebre postoperatoria benigna (primeras 24-48 horas), atelectasia pulmonar, aspiración, fiebre tumoral, fiebre medicamentosa, enfermedad tromboembólica venosa (ETV), pancreatitis, reacción transfusional, hematoma (pacientes anticoagulados, especialmente retroperitoneal).

Infrecuentes

Isquemia (mesentérica, IAM, ictus isquémico); SDRA; colecistitis acalculosa; hemorragia intracerebral o digestiva; hipertermia maligna (anestésicos); síndrome neuroléptico maligno; síndrome serotoninérgico (ISRS); artritis gotosa; insuficiencia suprarrenal aguda; hipertiroidismo (tormenta tiroidea); feocromocitoma; vasculitis (arteritis de la temporal o polimialgia reumática en pacientes ancianos; vasculitis leucocitoclástica por fármacos); fiebre ficticia.

 Identificación de SIGNOS CLÍNICOS de ALARMA: similar a la fiebre comunitaria

ANAMNESIS: datos relevantes

–         Motivo de ingreso y presencia o no de fiebre antes de la fecha de ingreso.

–         Fechas relevantes (ingreso, cirugía, estancia en UCI; instrumentaciones: sondaje vesical, catéter iv, SNG, VM e IOT…) y su posible relación con la fecha de inicio de la fiebre.

–         Tratamientos recibidos: previos a y durante el ingreso (antitérmicos, analgésicos, antibióticos, anestésicos, neurolépticos, anti-epilépticos, anti-arrítmicos…).

–         Episodios febriles en pacientes cercanos (brotes intrahospitalarios, transmisión cruzada…).

EXPLORACIÓN FÍSICA: datos relevantes

–         Revisión de puntos de inserción de instrumentaciones: catéteres iv, sondaje vesical, drenajes quirúrgicos, drenajes externos de LCR …

–         Heridas quirúrgicas (retirar puntos si signos inflamatorios o exudado).

–         Úlceras por presión en inmovilizados (sacro, talones, isquion, escroto…).

–         Signos de TVP en MMII (inmovilizados, postquirúrgicos, neoplasias).

–         Puntos sinusales (en pacientes con SNG o antecedentes de IOT).

–         Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración genital y ginecológica.

Pruebas complementarias BASICAS

–        Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de sangre periférica (alteraciones del hemograma, sospecha de síndrome mononucleósico o de hemopatía).

–        Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).

–        PCR, VSG, LDH.¹

–        Elemental de orina y urocultivo (en paralelo); en pacientes con sonda vesical, obtener muestras por punción a través de la sonda tras limpieza con antisépticos y considerar positivos si cultivo cuantitativo muestra > 10³ UFC/mL.

–        Hemocultivo (en pacientes con sospecha de BRC, extraer 2 tandas de vena periférica y una tanda a través del catéter, en volantes diferenciados; enviar adicionalmente frotis del punto de inserción y de cada una de las conexiones).

-       Radiografía de tórax (PA y lateral).

-       Otras muestras microbiológicas: cultivos de herida quirúrgica, esputo o aspirado bronquial, toxina C. difficile en heces², antigenuria de neumococo y legionela³.

Pruebas complementarias ADICIONALES ó INDIVIDUALIZADAS

-       Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática (varones) y ginecológica (mujeres).

-       TAC abdominal y/ó torácico.

-       Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis).

-       Ecografía-doppler de miembros inferiores (si sospecha de TVP).

-       TAC de senos paranasales (pacientes con SNG y/o IOT previa)

-       Retirada de todos los fármacos no imprescindibles^4,5.

-       Retirada de sonda urinaria (precozmente si no existe obstrucción); catéter iv. (enviar punta a cultivo), catéter de drenaje de LCR.

-       Punción lumbar, TAC de cráneo.

Agrupados por edad y tipo de paciente

Etiología

Tratamiento empírico¹

Elección

Alternativo

 Adultos sanos

Staphylococcus coagulasa negativa, E. coli,  S. aureus

Ceftriaxona +/- Vancomicina

Amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam o ertapenem².

Levofloxacino y/o vancomicina³

Síndrome febril de corta duración (SFCD) ¹

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC².

2. Duración inferior a una semana.

3. Sin focalidad tras anamnesis y exploración física exhaustivas³.

Síndrome febril de duración intermedia (SFDI)

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC²

2. Duración entre 7 y 28 días.

3. En paciente previamente sano (sin inmunodepresión conocida, incluida infección por el VIH, ni enfermedad subyacente crónica que pueda ocasionar la presencia de fiebre), sin nosocomialidad ni cuidados relacionados con la asistencia sanitaria.

4. Sin causa evidente tras una evaluación clínica y complementaria elemental⁴

Fiebre de origen desconocido (FOD) clásica⁵

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC²

2. Duración superior a 28 días.

3. Sin diagnóstico tras tres días de estudio hospitalario ó tres visitas en régimen ambulatorio⁵

Identificación de SIGNOS CLÍNICOS de ALARMA¹

1.Inestabilidad hemodinámica y/o mala perfusión periférica.

2. Insuficiencia respiratoria.

3. Alteración del nivel de conciencia y/o signos meníngeos positivos.

4. Abdomen agudo / peritonismo.

5. Petequias y/o diátesis hemorrágica.

6. Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 41ºC).

ANAMNESIS: datos relevantes

1. Tiempo de evolución de la fiebre (días), intensidad (en ºC) y periodicidad.

2. Síntomas acompañantes (escalofríos, tiritonas, artro-mialgias, cefalea, exantema, etc…).

3. Tratamientos realizados (antitérmicos, antibióticos, otros) y respuesta a los mismos.

4. Episodios similares previos, enfermedades previas y fármacos habituales.

5. Trabajo / ocupación, contacto con animales o con el medio rural, consumo de lácteos no higienizados o de agua no potabilizada, fármacos y tóxicos, picaduras de insectos, contactos sexuales de riesgo y viajes en el último mes.

6. Enfermedades febriles en el entorno cercano (familiares, trabajo…).

EXPLORACIÓN FÍSICA: datos relevantes

1. Piel y mucosas: exantema (tipo y distribución); picaduras (“mancha negra”), estigmas de endocarditis (nódulos de Osler, petequias, hemorragias ungueales o conjuntivales); linfangitis, flebitis, celulitis, úlceras de decúbito…

2. Áreas ganglionares (adenopatías: tamaño, número y distribución)

3. Cabeza y cuello: boca, faringe, puntos sinusales y óticos, tiroides

4. Abdomen: masas, puntos dolorosos, organomegalias, ascitis, signo de psoas…

5. Puñopercusión renal bilateral; exploración articular (incluyendo columna y sacroiliacas) y neurológica básica.

Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración genital y ginecológica.

Pruebas complementarias BASICAS¹

-       Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de sangre periférica (alteraciones del hemograma, sospecha de síndrome mononucleósico o de hemopatía).

-       Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).

-       PCR, VSG, LDH.

-       Elemental de orina y urocultivo (en paralelo).

-       Hemocultivo (extracción sin fiebre y con incubación prolongada si sospecha de brucelosis o endocarditis).

-       Radiografía de tórax (PA y lateral).

-       Rosa de Bengala urgente y serologías (2 estudios separados 3-4 semanas): CMV, VEB, VIH, parvovirus B19²,  B. melitensis, C. burnetii, R. typhi y R.conorii, T. gondii; hepatitis vírica³.

Pruebas complementarias ADICIONALES⁴

Primer escalón

-       Ferritina, hormonas tiroideas, proteinograma, inmunoglobulinas y complemento séricos, ANA, ANCA, enzimas musculares.

-       Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática (varones) y ginecológica (mujeres).

-       Serologías (B. burgdorferi, B. henselae, Leishmania spp, Y. enterocolitica, Legionella spp, Chlamydia spp…).

Segundo escalón

-       TAC abdominal y/ó torácico (primer escalón si sospecha de absceso o neoplasia).

-       Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis).

-       Retirar todos los fármacos no imprescindibles.

-       Estudio de parásitos en sangre periférica (paludismo, leishmaniasis, bebesiosis).

-       Ecografía-doppler de miembros inferiores (si sospecha de TVP).

-       Ecografía-doppler temporal (sospecha arteritis de la temporal).

-       Gammagrafía con leucocitos marcados, tránsito intestinal con seriadas de ileon (sospecha de Enfermedad de Crohn).

-       Exploraciones invasivas⁵: punción lumbar, aspirado / biopsia de médula ósea, biopsia hepática, laparotomía exploradora.

Agrupados por edad y tipo de paciente

Etiología

Tratamiento empírico¹

Elección

Alternativo

 Adultos sanos

E. coli, neumococo, S. aureus

Ceftriaxona

Amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam o ertapenem

Levofloxacino +/- aminoglucósido³

Etiología

Tratamiento de elección

Alternativas

Brucelosis aguda

Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/6 semanas) + estreptomicina (1g/im/24h/2 semanas)¹  

-       Doxiciclina (100 mg/vo/12 h)  + Rifampicina (600-900 mg/vo/24 h.)/6 semanas.

-       Embarazadas (2º y 3º trimestre): Rifampicina (600-900 mg vo/24 h.) + cotrimoxazol (10 mg/kg/día)/6 semanas. +/- gentamicina (5 mg/kg/día/ 7d).

Fiebre Q aguda

(C. burnetii)

Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/7-14 d)

-       Levofloxacino: (500 mg/vo/24 h/7-14 d)

-       Embarazadas: rifampicina + macrólido

Tifus murino             (R. typhi)        

Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/7 d)

-       Ciprofloxacino (500 mg/vo/12 h/7 d)

-       Embarazadas: azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)

Fiebre botonosa (R. conorii)        

Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/2 dosis)

-       Ciprofloxacino (750 mg/vo/12 h/2 d)

-       Embarazadas azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)

Antipiréticos

-       Evitar su empleo pautado (ej: tomar si temperatura ≥ 38ºC) para no enmascarar la magnitud y patrón de la fiebre. Gran variabilidad individual en tolerancia y eficacia.

-       Paracetamol: (500 mg – 1 gr/vo/ 6-8 h)

-       Metamizol: (575 mg/vo/ 6-8 h)

-       Ibuprofeno: (600 mg/vo/8 h)

Esteroides

-       Evitar su uso empírico, pueden enmascarar síntomas y demorar el  diagnóstico.

-       Excepción: alta sospecha de Arteritis de la Temporal  (por elevado riesgo de ceguera por afectación de la arteria central de la retina).

-       Uso coadyuvante (en dosis < 1 mg/kg y en pautas cortas descendentes) en:

• Mononucleosis infecciosa sin respuesta a AINEs y con afectación importante del estado general, imposibilidad para deglutir, dificultad respiratoria, afectación neurológica y/o fenómenos inmunológicos.
• Fiebre Q subaguda  con fiebre persistente y fenómenos inmunológicos asociados (ANA, anticuerpos antifosfolipidos con alargamiento del TPTA que no se corrige con plasma…).