Ajuste en enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis

Ajuste de dosis de antimicrobianos administrados por vía parenteral en adultos con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 estables en diálisis

ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN HEMODIÁLISIS

Gran parte de los antibióticos se dializan en mayor o menor medida, especialmente si consideramos el uso de membranas de alta permeabilidad y de técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line (ver Tabla 1)
En caso de duda, los antimicrobianos deben administrarse tras la sesión de hemodiálisis.
El horario de administración de los antibióticos debe ajustarse al de la sesión de hemodiálisis y esta se debería llevar a cabo siempre en el mismo horario mientras dure el tratamiento.
Evitar la administración de fármacos por vía IM los días de hemodiálisis (anticoagulación).

Tabla 1. DIALIZABILIDAD DE ANTIMICROBIANOS

Claves

Dializador convencional: Coeficiente de Ultrafiltración (KUf) ≤ 20 ml/hora/mmHg (≤ 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m²).

Dializador de Alta Permeabilidad: KUf >20 mL/hora/mmHg (> 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m²).

Si: Se dializa de forma significativa

No: No se dializa de forma significativa

Improbable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es improbable.

Probable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es probable.

Desconocido: No existen datos publicados al respecto.

Fármaco	Hemodiálisis		D. Peritoneal
Fármaco	Convencional	Alta Permeabilidad	D. Peritoneal
Aciclovir	Si	Probable	No
Amikacina	Si	Probable	Si
Amoxicilina	Si	Probable	No
Amoxicilina / Ac. Clavulánico	Si	Probable	Si
Ampicilina	Si	Probable	No
Ampicilina / Sulbactam	Si	Probable	No
Anfotericina B liposomal	No	Desconocido	Improbable
Anidulafungina	No	Improbable	Improbable
Azitromicina	Si	Probable	No
Aztreonam	Si	Probable	No
Caspofungina	No	Improbable	Improbable
Cefaclor	Si	Probable	Si
Cefadroxilo	Si	Probable	No
Cefazolina	Si	Si	No
Cefepima	Si	Si	Si
Cefixima	No	Desconocido	No
Cefonicid	No	Desconocido	No
Cefotaxima	Si	Probable	No
Cefoxitina	Si	Probable	No
Ceftazidima	Si	Probable	Si
Ceftriaxona	No	Desconocido	No
Cefuroxima	Si	Probable	No
Ciprofloxacino	No	Desconocido	No
Claritromicina	Desconocido	Desconocido	Desconocido
Clindamicina	No	Desconocido	No
Cloxacilina	No	Desconocido	No
Colistina	No	Desconocido	No
Cotrimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol)	Si	Probable	No
Daptomicina	No	Si	No
Doxiciclina	No	Desconocido	No
Ertapenem	Si	Probable	No
Flucitosina	Si	Probable	Si
Fluconazol	Si	Probable	Si
Fosfomicina	Si	Probable	Desconocido
Ganciclovir	Si	Probable	Desconocido
Gentamicina	Si	Si	Si
Imipenem	Si	Probable	Si
Itraconazol	No	No	Improbable
Ketokonazol	No	Desconocido	No
Levofloxacino	Improbable	No	No
Linezolid	Si	Si	Desconocido
Meropenem	Si	Probable	Desconocido
Metronidazol	Si	Si	No
Micafungina	Improbable	Improbable	Improbable
Moxifloxacino	Desconocido	Desconocido	No
Norfloxacino	No	Desconocido	Improbable
Penicilina G Benzatina	Si	Probable	No
Piperacilina / Tazobactam	Si	Probable	No
Rifampicina	No	No	No
Sulbactam	Si	Probable	No
Teicoplanina	No	Desconocido	No
Tigeciclina	No	Desconocido	Improbable
Tobramicina	Si	Probable	Si
Valganciclovir	Si	Desconocido	Desconocido
Vancomicina	No	Si	Si
Voriconazol	No	No	No

Tabla 2. DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN DIÁLISIS

Claves

VO: Vía oral

IV: Vía intravenosa

Fármaco	Dosis	Comentarios
Aciclovir	VO: 200-800 mg cada 12 h IV: 2,5-5 mg/Kg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Amikacina	5-7,5 mg/Kg cada 48 h	Monitorizar niveles plasmáticos En Hemodiálisis 5-7,5 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Amoxicilina	1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Evitar comprimidos de liberación prolongada
Amoxicilina / Ac. Clavulánico	500 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ampicilina	Hemodiálisis: 1-2 g cada 12-24 h D. Peritoneal: 250 mg cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ampicilina / Sulbactam	Hemodiálisis: 1,5-3 g cada 12-24 h D. Peritoneal: 3 g cada 24 h
Anfotericina B liposomal	Sin cambios
Anidulafungina	Sin cambios
Azitromicina	Sin cambios	Administrar post-diálisis los días de sesión
Aztreonam	Dosis de carga de 1-2 g Mantenimiento: 500 mg cada 12 h	En infecciones severas suplementar post-diálisis una cantidad equivalente al 12,5 % de la dosis de carga inicial
Caspofungina	Sin cambios
Cefaclor	500 mg cada 12 h
Cefadroxilo	Dosis de carga de 1 g Mantenimiento de 500 mg cada 36 h	Suplementar con 500 mg tras cada diálisis
Cefazolina	Dosis de carga de 2 g Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 20 mg/Kg (máximo 2 g) tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Cefepima	Dosis de carga de 1 g Mantenimiento: Hemodiálisis: 0,5-1 g cada 24 h D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 48 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Cefixima	200 mg cada 24 h
Cefonicid	Dosis de carga de 7,5 mg/Kg Mantenimiento: 0,5-1 g cada 3-5 d
Cefotaxima	1-2 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Cefoxitina	0,5-1 g cada 12-24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ceftazidima	Dosis de carga de 1-2 g Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 1-2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Ceftriaxona	Sin cambios
Cefuroxima	VO: 15 mg/Kg cada 24 h IV: 750 mg-1,5 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ciprofloxacino	VO: 500 mg cada 24 h IV: 200-400 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Claritromicina	500 mg cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Clindamicina	Sin cambios
Cloxacilina	Sin cambios
Colistina	1 millón de unidades cada 24-48 horas
Cotrimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol)	2,5-10 mg de trimetoprim/Kg cada 24 h ó 5-20 mg de trimetoprim/Kg cada 48 h	En Hemodiálisis 5-20 mg de trimetoprim/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Daptomicina	4-6 mg/Kg cada 48 h	En Hemodiálisis 6 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Doxiciclina	Sin cambios
Ertapenem	500 mg IV cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Flucitosina	Hemodiálisis: 37,5 mg/Kg tras cada sesión en esquemas de tres semanales D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 24 h

Fluconazol	Dosis de carga de 400-800 mg Mantenimiento: 200-400 mg tres veces por semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Fosfomicina	VO: Sin cambios IV: 4 g tres veces por semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ganciclovir	Inducción: 1,25 mg/Kg tres veces en semana Mantenimiento: 0,625 mg/Kg tres veces en semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Gentamicina	Dosis de carga: 2-3 mg/Kg Mantenimiento: 1-2 mg/Kg tres veces en semana	Administrar post-diálisis los días de sesión Monitorizar niveles plasmáticos
Imipenem	Dosis de carga de 1 gm Mantenimiento: 250-500 cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Itraconazol	Sin cambios
Ketokonazol	Sin cambios
Levofloxacino	Dosis de carga de 500 mg Mantenimiento: 250 mg cada 48 h
Linezolid	Sin cambios	Administrar post-diálisis los días de sesión
Meropenem	Dosis de carga 1 g Mantenimiento: 500 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Metronidazol	HD: 500 mg cada 8-12 h DP: Dosis recomendada por indicación cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Micafungina	Sin cambios
Moxifloxacino	Sin cambios
Norfloxacino	400 mg cada 24 h
Oseltamivir	Se trata de un fármaco dializable, tanto en hemo como en d. peritoneal. En HD se recomienda: Si el dializador es de baja permeabilidad: 30 mg tras cada sesión de hemodiálisis durante tres sesiones consecutivas (suponiendo un esquema de tres sesiones semanales). Si el dializador es de alta permeabilidad la dosis aumentaría a 75 mg. En DP basta con una dosis de 30 mg cada semana y hay que administrarla tras un intercambio.
Penicilina G Benzatina	Dosis de carga 4 MU Mantenimiento: 25-50 % de la dosis habitual cada 4-6 h
Piperacilina / Tazobactam	2 / 0,25 gm cada 8 h
Rifampicina	Sin cambios
Sulbactam	0,5 g cada 12 h
Teicoplanina	Tres primeros días sin cambios A partir del cuarto día reducir la dosis a un tercio cada 24 h o administrar cada 72h
Tigeciclina	Sin cambios
Tobramicina	Ver Gentamicina
Valganciclovir	No se recomienda su uso
Vancomicina	Dosis de carga 15-20 mg/Kg Mantenimiento: 5-10 mg/Kg cada 48-96 h	Monitorizar niveles plasmáticos Administrar post-diálisis si se usan dializadores de alta permeabilidad y no se dispone de niveles
Voriconazol	Sin cambios	No se recomienda su administración IV por acumulación del vehículo

Bibliografía

Uptodate y Lexicomp 2014
Macromedex 2.0 2014
George R. Bailie. 2013 Dialysis of Drugs. http://renalpharmacyconsultants.com/assets/2013dodbooklet.pdf
María Antonia Álvarez de Lara. Ajustes de Fármacos en la Insuficiencia Renal. Fármacos. Nefrología al día. Nefrología Digital. Sociedad Española de Nefrología.

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