Vancomicina

Criterios para monitorizar

- Función renal inestable.
- Duración tratamiento previsto >5 días.
- Riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos neurotóxicos, pacientes críticos)
- Siempre que objetivo sean niveles 15-20 mg/L.

Muestras

Una muestra de 5 ml en tubo  con EDTA (tapón morado) para medir nivel valle, tomada justo antes de administrar la dosis siguiente.
Indicar en la solicitud: valle

Cuándo extraer la primera muestra

- Función renal normal: Primera muestra inmediatamente antes de la 4ª dosis.
- Insuficiencia renal: primera muestra antes de la 2ª- 3ª dosis

Frecuencia de monitorización

- Según recomendación de Farmacología Clínica
- Pacientes estables y con niveles adecuados: control semanal.
- Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días.
- Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.

Nivel valle recomendado
(seguir indicación de Farmacología Clínica)

- 15-20 mg/L en infecciones complicadas:  bacteriemia, endocarditis, osteomielitis (puede necesitar valles mayores), meningitis, neumonía hospitalaria por S. aureus o en caso de CMI >1 mg/L (vigilar estrechamente función renal)
- 10-15 mg/L para otras infecciones.

Gentamicina, Tobramicina y Amikacina

Criterios para monitorizar

- Función renal inestable ó aclaramiento de creatinina elevado (fibrosis quística, politraumatizados, jóvenes…)
- Volumen de distribución alterado (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados, obesidad, embarazadas, ventilación mecánica).
- Alto riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefrotóxicos, pacientes críticos). - Duración tratamiento previsto >5 días.
- Siempre que objetivo sean niveles elevados (patógenos con CMI elevada, etc).

Muestras

Dos muestras de 5 ml en tubos con EDTA (tapón morado) (nivel valle: justo antes de administrar la siguiente dosis; nivel pico: 30 minutos tras finalizar la perfusión).
Indicar en la solicitud: pico, valle, o ambas

Cuándo extraer la primera muestra

Según el tratamiento sea en:
- Régimen convencional: en 3ª dosis (pico y valle).
- Régimen de ampliación de intervalo: en 2ª dosis (pico y valle)

Frecuencia de monitorización

- Según recomendación de Farmacología Clínica
- Pacientes estables y con niveles adecuados: control cada 4 días.
- Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días.
- Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o  mala respuesta a la terapia.

Niveles pico y valle recomendados (seguir indicación de Farmacología Clínica)

Amikacina
Régimen convencional: Pico: 20-35 mg/L. Valle: 1-4 mg/L (<5)
Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 30-40mg/L*. Valle: <1mg/L o indetectable
*En pacientes críticos, sospecha de infección de origen pulmonar y neutropénicos se pueden aceptar picos de 45-60mg/L.
Gentamicina y Tobramicina
Régimen convencional: Pico: 6-10 mg/L. Valle:<2 mg/L
Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 13-25mg/L. Valle: <0,5mg/L o indetectable