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Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia
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Enterobacterias
P. aeruginosa
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Hongos
(al menos en un tercio no se demuestra infección)
Existe un protocolo específico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas.
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- Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 500 mg/12h + amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO. Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg cada 6h o azitromicina 500 mg cada 24h) + ciprofloxacino, o monoterapia con moxifloxacino 400 mg cada 24h VO.
Consultar con E. Infecciosas y remitir a Consultas al día siguiente.
- Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro).
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Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de posible foco, gravedad, etc).
Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de tórax. Galactomanano si nosocomial.
Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia si clínica respiratoria o infiltrado.
Vigilancia diaria.
*Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, Tumor sólido (se excluyen las neoplasias hematológicas), tolerancia a la medicación oral, neutrófilos >100/mm3, radiografía de tórax normal, ausencia de infección de partes blandas, ausencia de hipotensión o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompañado las 24 horas, acceso a transporte y teléfono, no estar recibiendo antibióticos previos al episodio, edad > 15 años, no alergia o contraindicación a los antimicrobianos que se van a utilizar.
Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y neutropenia.
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Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia
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Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente:
- Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4 horas) o cefepima 2 g/8 h (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 horas).
- En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam.
- Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 1 g/12h (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h).
- Añadir amikacina 7,5 mg/kg/12h IV si riesgo de resistencia (múltiples ingresos y/o antibióticos, colonización previa).
Pacientes con sepsis grave/shock, con mucositis oral severa, o sospecha de infección de catéter venoso central:
- Manejo de la sepsis.
- Idem a anterior + vancomicina 1 g/12h IV (pasar en 2-3 horas) + amikacina 7,5 mg/kg/12 h.
- Lesiones cutáneas, LOE cerebral, infiltrado o clínica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo: sospecha de infección fúngica. Sospecha Aspergillus (lesión pulmonar, galactomanano positivo): añadir voriconazol 6 mg/kg/12h dos dosis, seguido de 4 mg/kg/12h. Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día (consultar E. Infecciosas).
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